La couverture sociale des majeurs protégés

En bref :

Le droit à l'assurance maladie et l'adhésion à une mutuelle complémentaire vont souvent de soi.

Pourtant, en cas de problème d'affiliation ou d'absence de mutuelle, des frais très importants peuvent être réclamés à la personne majeure protégée si les dispositions nécessaires n'ont pas été prises : soit en la conseillant, en curatelle, soit en la représentant, en tutelle (par exemple, pour le règlement de frais chirurgicaux ou de forfait journalier en cas d'hospitalisation). 

La vigilance s'impose donc sur ce point.

Il faut savoir que si une personne majeure protégée dispose de revenus limités, des aides peuvent être sollicitées afin de participer au règlement des cotisations de sa mutuelle complémentaire (en totalité avec la CMU-C, ou en partie avec l'ACS).

- Page vérifiée le 8 février 2019 -

 

Pour en savoir plus :

Ce que vous devez vérifier

Bien que le principe de l'assurance sociale s'applique à toute personne, il est important de vérifier pour les personnes majeures protégées :

- que la personne est bien affiliée à un régime obligatoire d'assurance maladie (CPAM, MSA...) ou à défaut, qu'elle est bénéficiaire de la Protection Universelle Maladie (source service-public.fr), qui a remplacée, depuis le 1er Janvier 2016, la Couverture Maladie Universelle de Base (CMU-B)

- qu'elle bénéficie, soit d'une mutuelle complémentaire, soit de la Couverture Maladie Universelle (CMU-C)

- que les garanties proposés par la mutuelle correspondent bien aux besoins de la personne (et sur un plan budgétaire, à ses capacités financières). N'hésitez pas à faire des comparaisons de tarifs qu'il vous faudra mettre en lien, bien sûr, avec les prestations proposées. A titre d'exemple, si la personne majeure protégée est hébergé en EHPAD, la partie médicalisée prendra en charge un certain nombre de frais qu'il ne sera plus forcément utile de prévoir dans le cadre de son contrat mutualiste. Mais cela reste toujours à apprécier au cas par cas

- que la personne peut (ou non) bénéficier d'une prise en charge financière dans le cadre de l'Affection Longue Durée (ALD). Pour cela, vous devrez demander à son régime obligatoire une attestation de ses droits. Si un droit ALD est ouvert,  il faut veiller à son renouvellement en informant le médecin traitant de la date d'échéance. Le médecin avise alors du renouvellement (ou non) de ce droit.

Selon les ressources et les comptes d'épargne dont est titulaire la personne, des aides financières peuvent être obtenues en matière d'assurance maladie et de mutuelle complémentaire (voir nos rubriques suivantes sur la PUMA, la CMU-C, l'ACS et nos informations diverses).

La PUMA (Protection Universelle Maladie)

La protection universelle maladie (ou PUMA) remplace depuis le 1er Janvier 2016 la CMU-B (ou couverture maladie universelle de base).

Avec cette nouvelle disposition, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a automatiquement un droit ouvert à l'assurance maladie et à la prise en charge de ses frais de santé (ce qui n'était pas le cas avant cette date car il était nécessaire de justifier d'une activité professionnelle ou à défaut, de faire valoir des droits à la CMU-B).

Cependant, si la personne majeure protégée n'est titulaire que de ce droit, prenez rapidement les dispositions pour qu'elle bénéficie d'un régime complémentaire.

La CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire)

La CMU-C est une complémentaire santé (ou mutuelle) gratuite. 

Elle est destinée aux personnes qui ont de faibles ressources.

Les demandeurs doivent résider en France de manière stable et régulière.

 

Pour en bénéficier, il faut percevoir des ressources ne dépassant pas certains plafonds. Les ressources prises en compte sont celles des 12 derniers mois.

Si la personne est bénéficiaire du RSA, la condition de ressources ne la concerne pas.

Pour faire valoir ce droit, il faut remplir et envoyer à l'organisme d'assurance maladie le formulaire cerfa n°12504*05

Dans un délai de deux mois après la réception du dossier de demande, l'organisme d'assurance maladie informe le demandeur de sa décision. À défaut, cela signifie que la demande est refusée.

Si la réponse est positive, une attestation de droit à la CMU-C est reçue. Il sera ensuite nécessaire de mettre à jour la carte vitale. Celle-ci est à présenter aux professionnels de santé que consulte la personne pour que le droit CMU-C soit pris en compte.

Si la réponse est négative, la personne peut ouvrir un droit à l'ACS (Aide à la Complémentaire Santé) cf. notre paragraphe suivant.

 

La CMU-C est accordée pour une durée d'un an. Le renouvellement n'est pas automatique.

Il est nécessaire d’adresser la demande de renouvellement deux mois avant la date d'échéance indiquée sur l'attestation (le même dossier que celui de la demande initiale est à reconstituer).

 

A savoir :

En tant que bénéficiaire de la CMU-C, une personne peut aussi obtenir des réductions sur ses abonnements de transport (sous réserve des conditions proposées par les compagnies).

L'ACS (Aide à la Complémentaire Santé)

Si les ressources de la personne protégée dépasse le plafond pour obtenir la CMU-C, mais qu'elle ne dispose pas de suffisamment de ressources, elle peut obtenir un "chèque-santé" pour l'aider à payer ses cotisations à une complémentaire santé.

Ce "chèque-santé" est obtenu dans le cadre de l'Aide à la Complémentaire Santé (ACS).

Le montant du chèque dépend de l'âge du demandeur (et bien sûr de sa situation financière).

Il faut remplir et envoyer à l'organisme d'assurance maladie le formulaire cerfa 12504*05 .

Cette aide n'est valable qu'un an, et il faut en demander le renouvellement pour l'obtenir à nouveau.

Une fois le chèque obtenu, il doit être adressé à la mutuelle complémentaire afin que son montant soit déduit des prochaines cotisations.

 

Attention :

A compter du 1er Juillet 2015, il est nécessaire qu'une mutuelle complémentaire ait un label d'Etat pour proposer un contrat compatible avec l'ACS. 

Si ce droit est accordé à la personne majeure protégée et que sa mutuelle complémentaire n'est pas labellisée, envisagez la résiliation de son contrat pour en souscrire un auprès d'une mutuelle labellisée (liste du site securite-sociale.fr en cliquant sur ce lien).

Autres informations sur l'assurance sociale

Sachez, enfin :

- qu'il est possible d'obtenir en ligne des attestations de droits ou des formulaires de demandes diverses sur les sites des caisses d'assurance-maladie (ameli.frmsa.frrsi.fr)

- qu'il est important que la personne majeure protégée ait toujours avec elle sa carte vitale et sa carte de mutuelle, comme tout un chacun. Si vous êtes tuteur ou curateur, évitez de les gardez avec vous au prétexte qu'elle pourrait perdre ces documents (la seule exception pourrait être un handicap très important de la personne lui empêchant d'en comprendre l'utilité). En cas de perte, il est toujours possible d'en demander un duplicata.

Liens utiles :

Sites Internet :

Sur l'assurance maladie : securite-sociale.fr

Sur la Protection Universelle Maladie : service-public.fr et cmu.fr

Sur les conditions d'attribution de la CMU-Cservice-public.fr

Sur les conditions d'attributions de l'ACSservice-public.fr

Liste des mutuelles labellisées ACS : securite-sociale.fr

Formulaire Cerfa de demande de CMU-C et d'ACS : cmu.fr

Sur les plafonds de ressources pour bénéficier de la CMU-C ou de l'ACS : service-public.fr

Nos pages internes :

Les aides financières liées à la maladie

 

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