La couverture sociale des majeurs protégés

En bref :

Le droit à l'assurance maladie et l'adhésion à une mutuelle complémentaire vont souvent de soi.

Pourtant, en cas de problème d'affiliation ou d'absence de mutuelle, des frais très importants peuvent être réclamés à la personne majeure protégée si les dispositions nécessaires n'ont pas été prises : soit en la conseillant, en curatelle, soit en la représentant, en tutelle (par exemple, pour le règlement de frais chirurgicaux ou de forfait journalier en cas d'hospitalisation). 

La vigilance s'impose donc sur ce point.

Il faut savoir que si une personne majeure protégée dispose de revenus limités, des aides peuvent être sollicitées afin de participer au règlement des cotisations de sa mutuelle complémentaire (dans le cadre de la Complémentaire Santé Solidaire qui, à compter du 1er novembre 2020 a remplacé la CMU-C et l'ACS).

- Page actualisée et vérifiée le 1er octobre 2021 -

 

Pour en savoir plus :

Ce que vous devez vérifier en matière de couverture sociale

Bien que le principe de l'assurance sociale s'applique à toute personne, il est important de vérifier pour les personnes majeures protégées :

- que la personne est bien affiliée à un régime obligatoire d'assurance maladie (CPAM, MSA...) ou à défaut, qu'elle est bénéficiaire de la Protection Universelle Maladie (source service-public.fr), qui a remplacée, depuis le 1er Janvier 2016, la Couverture Maladie Universelle de Base (CMU-B)

qu'elle bénéficie, soit d'une mutuelle complémentaire, soit de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) avec ou sans participation financière. A partir du 1er novembre 2020, la CSS a pris le relais de la Couverture Maladie Universelle (CMU-C) et de l'Aide à la Complémentaire Santé (ACS)

- que les garanties proposés par la mutuelle correspondent bien aux besoins de la personne (et sur un plan budgétaire, à ses capacités financières). N'hésitez pas à faire des comparaisons de tarifs qu'il vous faudra mettre en lien, bien sûr, avec les prestations proposées. A titre d'exemple, si la personne majeure protégée est hébergé en EHPAD, la partie médicalisée prendra en charge un certain nombre de frais qu'il ne sera plus forcément utile de prévoir dans le cadre de son contrat mutualiste. Mais cela reste toujours à apprécier au cas par cas

- que la personne peut (ou non) bénéficier d'une prise en charge financière dans le cadre de l'Affection Longue Durée (ALD). Pour cela, vous devrez demander à son régime obligatoire une attestation de ses droits. Si un droit ALD est ouvert,  il faut veiller à son renouvellement en informant le médecin traitant de la date d'échéance. Le médecin avise alors du renouvellement (ou non) de ce droit.

Selon les ressources et les comptes d'épargne dont est titulaire la personne vulnérable, des aides financières peuvent être obtenues en matière d'assurance maladie et de mutuelle complémentaire (voir nos rubriques suivantes sur la PUMA, la CSS, le "zéro reste à charge" et nos informations diverses en matière de couverture sociale).

La PUMA (Protection Universelle Maladie)

La protection universelle maladie (ou PUMA) a remplacé depuis le 1er Janvier 2016 la CMU-B (ou couverture maladie universelle de base).

Avec cette nouvelle disposition, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a automatiquement un droit ouvert à l'assurance maladie et à la prise en charge de ses frais de santé (ce qui n'était pas le cas avant cette date car il était nécessaire de justifier d'une activité professionnelle ou à défaut, de faire valoir des droits à la CMU-B).

Cependant, si la personne majeure protégée n'est titulaire que de ce droit, prenez rapidement les dispositions pour qu'elle bénéficie d'un régime complémentaire.

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

La Complémentaire Santé Solidaire est un nouveau dispositif mis en place à compter du 1er novembre 2019.

Elle vise à proposer une mutuelle complémentaire gratuite (pour les ex-bénéficiaires de la CMU-C) et en partie payante, selon des critères d'âge (pour les ex-bénéficiaires de l'ACS).

La CSS permet de prendre en charge financièrement la part complémentaire des dépenses de santé non-remboursées par l'assurance maladie.

Elle ouvre également d'autres droits comme, par exemple, la prise en charge du forfait journalier, le non-paiement du forfait de 1 €, des remboursements plus importants que ne le proposait la CMU-C en matière de prothèse dentaires et auditives, et de frais d'optiques.

 

Conditions et modalités pour bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire :

être bénéficiaire de la PUMA (Protection Universelle Maladie), c'est çà dire être affilié à un régime d'assurance maladie

résider en France de façon continue depuis au moins trois mois (ce délai ne s'appliquant pas dans certaines conditions)

ne pas dépasser un certain plafond de ressources pour bénéficier de la CSS sans participation financière (à titre indicatif, au 1er octobre 2021, percevoir au maximum 753 € par mois pour une personne seule et 1 130 € pour un couple sans enfant).

en cas de dépassement du plafond de ressources pour bénéficier de la CSS sans participation financière, et sous réserve de ne pas excéder un certain niveau de ressources, le droit à la Complémentaire Santé Solidaire peut être accordé avec une participation financière du bénéficiaire (cette participation étant déterminée en fonction de son âge). A titre indicatif et au 1er octobre 2021, percevoir au maximum 1 016 € par mois pour une personne seule et 1 576 € pour un couple sans enfant).

au 1er octobre 2021, cette participation éventuelle est fixée à 8 € par mois les moins de 29 ans, à 14 € entre 30 et 49 ans ; à 21 € entre 50 et 59 ans ; à 25 € entre 60 et 69 ans ; à 30 € pour les personnes de plus de 70 ans

la demande de CSS s'effectue, soit à partir du formulaire Cerfa n° 52269*02 (source ameli.fr), soit en ligne depuis le compte personnel de son assurance maladie (ameli.frmsa.fr...)

durée du droit à la CSS : un an (ce délai, pour les bénéficiaires avec participation financière court à compter de la mise en place des paiements). Attention : le renouvellement de la demande de CSS soit être réalisée tous les ans, au plus tard deux mois avant l'échéance prévue.

 

A noter :

les bénéficiaires du RSA et de l'ASPA n'ont pas de démarches à effectuer pour le renouvellement de leur droit à la CSS (il est automatiquement reconduit). A partir de 2022, les bénéficiaires du RSA pourraient se voir attribuer la CSS de façon automatique et pour les bénéficiaires de l'ASPA, les démarches d'attribution seraient simplifiées.

les bénéficiaires de la CSS ont la possibilité de choisir l'organisme de mutuelle de leur choix, sous réserve qu'il fasse partie de la liste agréée par le Ministère de la Santé et de la Solidarité (cf. liste des organismes de mutuelles gérant la Complémentaire Santé Solidaire > source complementaire-sante-solidaire.gouv.fr). Si un changement de mutuelle complémentaire est à envisager, il est désormais possible de le faire à tout moment (depuis le 1er décembre 2020).

en cas de refus de droit à la CSS, le demandeur a un délai de deux mois pour saisir la Commission Médicale de Recours Amiable 

les droits à la CMU-C et à l'ACS ont pris fin le 31 octobre 2020 pour être remplacés par ceux de la CSS (fin également du système des trois options de garantie de la CMU-C et de l’ACS pour une formule unique de garantie proposée par la mutuelle gestionnaire de la CSS).

le site ameli.fr propose un simulateur de droit à la CSS (sur la base des ressources des 12 derniers mois du demandeur et de son foyer).

 

Le zéro reste à charge (ou le 100% Santé)

Depuis le 1er Janvier 2020, certaines lunettes, prothèses dentaires, aides auditives peuvent être remboursées intégralement par la Sécurité Sociale et les complémentaires santé pour les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire Santé Solidaire). 

Cette réforme est définitivement en place depuis le 1er janvier 2021 (notamment, et désormais, pour les prothèse auditives).

L'objectif de ce dispositif est d'éviter que, pour des raisons financières, des personnes renoncent à des soins ou à des équipements médicaux qui leur sont nécessaires.

De ce fait, tout praticien (dentiste, opticien, audio-prothésiste…) doit établir et communiquer à son patient un devis conforme à ce nouveau dispositif. 

Si une personne majeure protégée remplit les conditions du "Zéro reste à charge" (appelé encore "100% Santé) , elle n'aura pas de frais à débourser (sous réserve, cependant d'être adhérent à une mutuelle complémentaire). D'ou l'importance de faire valoir les droits à la Complémentaire Santé Solidaire Santé pour les personnes protégées pouvant y prétendre (cf. notre paragraphe précédent). Soit à l'initiative du tuteur (ou de la personne mandatée pour une habilitation familiale en représentation), soit sur les conseils du curateur (ou de la personne mandatée pour une habilitation familiale en assistance). 

Pour les personnes protégées ne répondant pas aux critères du "Zéro reste à charge" (ou du 100% Santé) mais disposant de revenus modestes, cette nouvelle réglementation leur permet de ne régler qu'une part limitée de l'ensemble des frais.

Autres informations sur la couverture sociale

Sachez, enfin :

- qu'il est possible d'obtenir en ligne des attestations de droits ou des formulaires de demandes diverses sur les sites des caisses d'assurance-maladie (ameli.frmsa.frrsi.fr...)

- qu'il est important que la personne majeure protégée ait toujours avec elle sa carte vitale et sa carte de mutuelle, comme tout un chacun. Si vous êtes tuteur ou curateur, évitez de les gardez avec vous au prétexte qu'elle pourrait perdre ces documents (la seule exception pourrait être un handicap très important de la personne lui empêchant d'en comprendre l'utilité). En cas de perte, il est toujours possible d'en demander un duplicata.

depuis le 1er décembre 2020, il est désormais possible de résilier un contrat de mutuelle complémentaire à tout moment (sous réserve d'une adhésion d'au moins une année). La nouvelle mutuelle complémentaire se charge de ces démarches de résiliation (en cas de non ré-adhésion à une mutuelle, le tuteur doit faire lui-même la demande auprès de la mutuelle par lettre recommandée avec accusé de réception, ou la personne sous curatelle avec l'aide, si besoin, de son curateur).

A noter :

L’Aide Médicale d’Etat (AME) : ce dispositif s’adresse aux personnes étrangères résidant en France depuis au moins trois mois et pour lesquelles le visa ou le titre de séjour a expiré (par conséquent, "en situation irrégulière"). La demande d’AME se réalise avec le formulaire Cerfa n° 50741*08 (source ameli.fr) et doit être déposée auprès d'un organisme d'assurance maladie. L'AME permet de bénéficier d’une couverture sociale pour un an, sous réserve de conditions de ressources et d’une résidence stable en France (à défaut, au moins avoir une adresse administrative auprès d’un CCAS ou d’une association agréée). Son renouvellement n'est pas automatique, une nouvelle demande devant être effectuée deux mois avant la date d'échéance.

Liens utiles :

Textes de référence :

Sur la Protection Universelle Maladie (PUMA) : articles L160-1 à L160-7 du Code le la Sécurité Sociale

Sur la Complémentaire Santé Solidaire : articles L861-1 à L861-12 du Code la Sécurité Sociale

Sur le "Zéro reste à charge" : décret 2012-21 du 11 janvier 2019

Sites Internet :

Sur l'assurance maladie : securite-sociale.fr

Sur la Protection Universelle Maladie : service-public.fr et complementaire-sante-solidaire.gouv.fr

Sur la Complémentaire Santé Solidarité : service-public.frameli.fr et msa.fr

Liste des mutuelles agréées pour la Complémentaire Santé Solidaire : complementaire-sante-solidaire.gouv.fr

Formulaire Cerfa de demande de Complémentaire Santé Solidarité : cerfa n° 52269*02 (source ameli.fr)

Demande de droits à la Complémentaire Santé Solidaire en ligne : ameli.fr et msa.fr

Simulateur de droit à la Complémentaire Santé Solidaire : ameli.fr

Sur le "Zéro reste à charge" : solidarites-sante.gouv.fr

Nos pages internes :

Les aides financières en cas de maladie

 

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