La couverture sociale des majeurs protégés

En bref :

Le droit à l'assurance maladie et l'adhésion à une mutuelle complémentaire vont souvent de soi.

Pourtant, en cas de problème d'affiliation ou d'absence de mutuelle, des frais très importants peuvent être réclamés à la personne majeure protégée si les dispositions nécessaires n'ont pas été prises : soit en la conseillant, en curatelle, soit en la représentant, en tutelle (par exemple, pour le règlement de frais chirurgicaux ou de forfait journalier en cas d'hospitalisation). 

La vigilance s'impose donc sur ce point.

Il faut savoir que si une personne majeure protégée dispose de revenus limités, des aides peuvent être sollicitées afin de participer au règlement des cotisations de sa mutuelle complémentaire (dans le cadre de la Complémentaire Santé Solidaire qui, à compter du 1er novembre 2019 va remplacer la CMU-C et l'ACS).

- Page vérifiée le 22 novembre 2019 -

 

Pour en savoir plus :

Ce que vous devez vérifier

Bien que le principe de l'assurance sociale s'applique à toute personne, il est important de vérifier pour les personnes majeures protégées :

- que la personne est bien affiliée à un régime obligatoire d'assurance maladie (CPAM, MSA...) ou à défaut, qu'elle est bénéficiaire de la Protection Universelle Maladie (source service-public.fr), qui a remplacée, depuis le 1er Janvier 2016, la Couverture Maladie Universelle de Base (CMU-B)

qu'elle bénéficie, soit d'une mutuelle complémentaire, soit de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) avec ou sans participation financière. A partir du 1er novembre 2019, la CSS prend le relais de la Couverture Maladie Universelle (CMU-C) et de l'Aide à la Complémentaire Santé (ACS)

- que les garanties proposés par la mutuelle correspondent bien aux besoins de la personne (et sur un plan budgétaire, à ses capacités financières). N'hésitez pas à faire des comparaisons de tarifs qu'il vous faudra mettre en lien, bien sûr, avec les prestations proposées. A titre d'exemple, si la personne majeure protégée est hébergé en EHPAD, la partie médicalisée prendra en charge un certain nombre de frais qu'il ne sera plus forcément utile de prévoir dans le cadre de son contrat mutualiste. Mais cela reste toujours à apprécier au cas par cas

- que la personne peut (ou non) bénéficier d'une prise en charge financière dans le cadre de l'Affection Longue Durée (ALD). Pour cela, vous devrez demander à son régime obligatoire une attestation de ses droits. Si un droit ALD est ouvert,  il faut veiller à son renouvellement en informant le médecin traitant de la date d'échéance. Le médecin avise alors du renouvellement (ou non) de ce droit.

Selon les ressources et les comptes d'épargne dont est titulaire la personne vulnérable, des aides financières peuvent être obtenues en matière d'assurance maladie et de mutuelle complémentaire (voir nos rubriques suivantes sur la PUMA, la CSS, la CMU-C, l'ACS et nos informations diverses).

La PUMA (Protection Universelle Maladie)

La protection universelle maladie (ou PUMA) remplace depuis le 1er Janvier 2016 la CMU-B (ou couverture maladie universelle de base).

Avec cette nouvelle disposition, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a automatiquement un droit ouvert à l'assurance maladie et à la prise en charge de ses frais de santé (ce qui n'était pas le cas avant cette date car il était nécessaire de justifier d'une activité professionnelle ou à défaut, de faire valoir des droits à la CMU-B).

Cependant, si la personne majeure protégée n'est titulaire que de ce droit, prenez rapidement les dispositions pour qu'elle bénéficie d'un régime complémentaire.

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

La Complémentaire Santé Solidaire est un nouveau dispositif mis en place à compter du 1er novembre 2019.

Elle vise à proposer une mutuelle complémentaire gratuite (pour les ex-bénéficiaires de la CMU-C) et en partie payante, selon des critères d'âge (pour les ex-bénéficiaires de l'ACS).

La CSS permet de prendre en charge financièrement la part complémentaire des dépenses de santé non-remboursée par l'assurance maladie.

Elle ouvre également d'autres droits comme, par exemple, la prise en charge du forfait journalier, le non-paiement du forfait de 1 €, des remboursements plus importants que ne le proposait la CMU-C en matière de prothèse dentaires et auditives, et de frais d'optiques.

 

Conditions et modalités pour bénéficier de la Complémentaire Santé Solidaire :

être bénéficiaire de la PUMA (Protection Universelle Maladie), c'est çà dire être affilié à un régime d'assurance maladie

résider en France de façon continue depuis au moins trois mois (ce délai ne s'appliquant pas dans certaines conditions)

ne pas dépasser un certain plafond de ressources (les bénéficiaires de la CMU-C au 31 octobre 2019 y sont éligibles) pour bénéficier de la CSS sans participation financière (à titre indicatif et au 1er novembre 2019, percevoir au maximum 745.92 € par mois pour une personne seule et 1 118.91 € pour un couple sans enfant).

en cas de dépassement du plafond de ressources pour bénéficier de la CSS sans participation financière, et sous réserve de ne pas excéder un certain niveau de ressources (comme par exemple les bénéficiaires de l'ACS au 31 octobre 2019), le droit à la Complémentaire Santé Solidaire peut être accordé avec une participation financière du bénéficiaire (cette participation étant déterminée en fonction de son âge). A titre indicatif et au 1er novembre 2019, percevoir au maximum 1 007 € par mois pour une personne seule et 1 510.50 € pour un couple sans enfant).

au 1er novembre 2019, cette participation éventuelle est fixée à 8 € par mois les moins de 29 ans, à 14 € entre 30 et 49 ans ; à 21 € entre 50 et 59 ans ; à 25 € entre 60 et 69 ans ; à 30 € pour les personnes de plus de 70 ans

la demande de CSS s'effectue, soit à partir du formulaire Cerfa n° 52269*02 (source ameli.fr), soit en ligne depuis le compte personnel de son assurance maladie (ameli.frmsa.fr...)

durée du droit à la CSS : un an (ce délai, pour les bénéficiaires avec participation financière court à compter de la mise en place des paiements). Le renouvellement de la demande de CSS soit être réalisée tous les ans, au plus tard deux mois avant l'échéance prévue.

 

A noter :

les bénéficiaires du RSA et de l'ASPA n'ont pas de démarches à effectuer pour le renouvellement de leur droit à la CSS (il est automatiquement reconduit)

les bénéficiaires de la CSS ont la possibilité de choisir l'organisme de mutuelle de leur choix, sous réserve qu'il fasse partie de la liste agréée par le Ministère de la Santé et de la Solidarité (cf. Bulletin Officiel du 15 octobre 2019 > page 21)

en cas de refus de droit à la CSS, le demandeur a un délai de deux mois pour saisir la Commission Médicale de Recours Amiable 

la mise en place de la Complémentaire Santé Solidaire met un terme au système des trois options de garantie qui étaient proposées dans le cadre de l'ACS (la mutuelle gestionnaire de la CSS proposera une formule unique)

elle entraînera également la fin progressive des droits à la CMU-C et à l'ACS, au plus tard au 31 octobre 2020

le site ameli.fr propose un simulateur de droit à la CSS (sur la base des ressources des 12 derniers mois du demandeur et de son foyer).

 

La CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) remplacée par la CSS

La CMU-C est une complémentaire santé (ou mutuelle) gratuite qui va être remplacée par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) à compter du 1er novembre 2019.

La CMU-C prendra fin, au plus tard, le 31 octobre 2020 : les bénéficiaires de la CMU-C, s'ils remplissent les conditions, se verront attribuer un droit à la CSS sans participation financière en remplacement de la CMU-C. 

Ces informations étant amenées à être supprimées de notre site à l'échéance du 31 octobre 2020, nous les avons néanmoins maintenues pour rappel. 

Attention : les dispositions qui suivent s'appliquaient aux demandes formulées avant le 31 octobre 2019

Les informations relatives à la Complémentaire Santé Solidaire sont évoquées dans le précédent paragraphe de cette même page.

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La CMUC-C est destinée aux personnes qui ont de faibles ressources.

Les demandeurs doivent résider en France de manière stable et régulière.

 

Pour en bénéficier, il faut percevoir des ressources ne dépassant pas certains plafonds. Les ressources prises en compte sont celles des 12 derniers mois.

Si la personne est bénéficiaire du RSA, la condition de ressources ne la concerne pas.

Pour faire valoir ce droit, il faut remplir et envoyer à l'organisme d'assurance maladie le formulaire cerfa n°12504*05

Cette démarche peut également être réalisée en ligne sur le site ameli.fr.

Dans un délai de deux mois après la réception du dossier de demande, l'organisme d'assurance maladie informe le demandeur de sa décision. À défaut, cela signifie que la demande est refusée.

Si la réponse est positive, une attestation de droit à la CMU-C est reçue. Il sera ensuite nécessaire de mettre à jour la carte vitale. Celle-ci est à présenter aux professionnels de santé que consulte la personne pour que le droit CMU-C soit pris en compte.

Si la réponse est négative, la personne peut ouvrir un droit à l'ACS (Aide à la Complémentaire Santé) cf. notre paragraphe suivant.

 

La CMU-C est accordée pour une durée d'un an. Le renouvellement n'est pas automatique.

Il est nécessaire d’adresser la demande de renouvellement deux mois avant la date d'échéance indiquée sur l'attestation (le même dossier que celui de la demande initiale est à reconstituer).

 

A savoir :

En tant que bénéficiaire de la CMU-C, une personne peut aussi obtenir des réductions sur ses abonnements de transport (sous réserve des conditions proposées par les compagnies).

L'ACS (Aide à la Complémentaire Santé) remplacée par la CSS

L'Aide à la Complémentaire Santé (ACS) va être remplacée par la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) à compter du 1er novembre 2019.

L'ACS prendra fin, au plus tard, le 31 octobre 2020 : les bénéficiaires de l'ACS, s'ils remplissent les conditions, se verront attribuer un droit à la CSS avec participation financière, en remplacement de l'ACS. 

Ces informations étant amenées à être supprimées de notre site à l'échéance du 31 octobre 2020, nous les avons néanmoins maintenues pour rappel. 

Attention : les dispositions qui suivent s'appliquaient aux demandes formulées avant le 31 octobre 2019. 

Les informations relatives à la Complémentaire Santé Solidaire sont évoquées dans un précédent paragraphe de cette même page.

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Si les ressources de la personne protégée dépasse le plafond pour obtenir la CMU-C, mais qu'elle ne dispose pas de suffisamment de ressources, elle peut obtenir un "chèque-santé" pour l'aider à payer ses cotisations à une complémentaire santé.

Ce "chèque-santé" est obtenu dans le cadre de l'Aide à la Complémentaire Santé (ACS).

Le montant du chèque dépend de l'âge du demandeur (et bien sûr de sa situation financière).

Il faut remplir et envoyer à l'organisme d'assurance maladie le formulaire cerfa 12504*05 .

Cette démarche peut également être réalisée en ligne sur le site ameli.fr.

Cette aide n'est valable qu'un an, et il faut en demander le renouvellement pour l'obtenir à nouveau.

Une fois le chèque obtenu, il doit être adressé à la mutuelle complémentaire afin que son montant soit déduit des prochaines cotisations.

 

Attention :

A compter du 1er Juillet 2015, il est nécessaire qu'une mutuelle complémentaire ait un label d'Etat pour proposer un contrat compatible avec l'ACS. 

Si ce droit est accordé à la personne majeure protégée et que sa mutuelle complémentaire n'est pas labellisée, envisagez la résiliation de son contrat pour en souscrire un auprès d'une mutuelle labellisée (cf. listes des sites securite-sociale.fr et ameli.fr). 

Autres informations sur l'assurance sociale

Sachez, enfin :

- qu'il est possible d'obtenir en ligne des attestations de droits ou des formulaires de demandes diverses sur les sites des caisses d'assurance-maladie (ameli.frmsa.frrsi.fr)

- qu'il est important que la personne majeure protégée ait toujours avec elle sa carte vitale et sa carte de mutuelle, comme tout un chacun. Si vous êtes tuteur ou curateur, évitez de les gardez avec vous au prétexte qu'elle pourrait perdre ces documents (la seule exception pourrait être un handicap très important de la personne lui empêchant d'en comprendre l'utilité). En cas de perte, il est toujours possible d'en demander un duplicata.

A noter :

L’Aide Médicale d’Etat (AME) : ce dispositif s’adresse aux personnes étrangères sans titre de séjour et qui n’ont pas encore réalisé de démarches pour obtenir ce titre. Elle leur permet de bénéficier d’une couverture sociale pour un an, sous réserve de conditions de ressources et d’une résidence stable en France (à défaut, au moins avoir une adresse administrative auprès d’un CCAS ou d’une association agréée). La demande d’AME se réalise avec le formulaire Cerfa n° 50741*06 (source ameli.fr).

Liens utiles :

Sites Internet :

Sur l'assurance maladie : securite-sociale.fr

Sur la Protection Universelle Maladie : service-public.fr et cmu.fr

Sur la Complémentaire Santé Solidarité : service-public.frameli.fr et msa.fr

Sur l'ACS : service-public.fr et info-acs.fr

Liste des mutuelles agréées pour la Complémentaire Santé Solidaire :  Bulletin Officiel du 15 octobre 2019 > page 21 (source solidarites-sante.gouv.fr)

Liste des mutuelles qui étaient agréées à l'ACS (pour information) : ameli.fr

Formulaire Cerfa de demande de Complémentaire Santé Solidarité : cerfa n° 52269*02 (source ameli.fr)

Demande de droits à la Complémentaire Santé Solidaire en ligne : ameli.fr et msa.fr

Simulateur de droit à la Complémentaire Santé Solidaire : ameli.fr

 

Nos pages internes :

Les aides financières en cas de maladie

 

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