Les aides financières en cas de maladie

En bref :

Une personne adulte souffrant de maladie, et donc en incapacité totale ou partielle de travailler, peut, de ce fait, se retrouver en difficulté financière.

Les indemnités journalières liées à un arrêt de travail ne couvrent pas forcément les charges en cours et elles sont limitées dans le temps.

Quelle que soit l'origine de la maladie (professionnelle ou non), l'assurance maladie, sous certaines conditions, peut octroyer des aides exceptionnelles.

Si la maladie s'inscrit dans la durée, une pension d'invalidité peut être accordée.

Elle peut être assortie d'une allocation supplémentaire d'invalidité quand le montant de la pension n'atteint pas les minima sociaux.

Si pour les actes de la vie quotidienne, l'état de santé de la personne nécessite l'intervention d'une tierce personne, elle peut bénéficier, selon sa situation, soit d'une majoration pour tierce personne, soit d'une prestation complémentaire pour le recours à une tierce personne.

Pour les personnes majeures protégées, ces demandes d'aides sont à initier par le tuteur dans le cadre de son mandat de représentation. En curatelle, le curateur apporte son conseil - si besoin - à la personne protégée, et l'aide à en faire les demandes (comme en sauvegarde de justice, si un mandataire spécial est désigné).

- Page vérifiée le 24 juin 2019 -

Pour en savoir plus :

Les aides exceptionnelles

Les aides exceptionnelles de l’assurance maladie peut pallier à des situations financières rendues difficiles du fait des problèmes de santé d'une personne disposant des revenus modestes. 

Ces aides exceptionnelles peuvent compléter, dans ce cas, pour l'assuré social ou ses ayants droits, les prestations habituelles que sont les remboursements de soins et les indemnités journalières.

Par exemple, et selon les domaines suivants, ces aides exceptionnelles peuvent concerner :

l'accès aux soins : pour les frais non-remboursés (par exemple, frais d'optiques, prothèses dentaires ou auditives, frais d'aide à domicile après une hospitalisation...)

la complémentaire santé : aide au financement des cotisations d'une mutuelle (cf. notre page sur la couverture sociale des majeurs protégés > paragraphes consacrés à la CMUC et à l'ACS)

la perte de salaire : sous forme d'aide exceptionnelle quand la maladie occasionne un déséquilibre important du budget

le retour ou le maintien à domicile : pour notamment les frais d'aide à domicile

toute autre situation, selon sa spécificité et sur appréciation du service social de la caisse concernée.

 

Les demandes d'aides sont à formuler auprès de la caisse locale d'assurance maladie (selon le régime de cotisations).

Il convient de s'adresser au service social pour que la demande soit éventuellement prise en compte.

Si c'est le cas,  la demande d'aide exceptionnelle est étudiée en commission.

Son caractère facultatif n'autorise pas de recours de la part du demandeur, en cas de contestation.

En cas d'accord, l'aide financière est, soit versée directement à l'assuré, soit au tiers concerné (pour éviter l'avance de frais).

La pension d'invalidité

Une pension d'invalidité peut être accordée à un salarié, dans l'incapacité de retravailler, afin de compenser sa perte de revenus liée à une maladie (la personne ne doit pas avoir atteint l'âge légal de départ à la retraite).

Pour en bénéficier, plusieurs conditions sont à remplir :

être atteint d'une invalidité générale réduisant sa capacité de travail ou de gain de 2/3

- justifier d'une durée d'affiliation minimum auprès de la sécurité sociale

- justifier d'une durée de cotisations minimum auprès de la sécurité sociale

Si l'accident ou la maladie sont d'origine professionnelle, le salarié peut prétendre, sous conditions, à bénéficier d'une rente d'incapacité permanente (c'est à dire, soit une majoration pour tierce personne, soit une prestation complémentaire pour recours à tierce personne > cf. nos deux derniers paragraphes de cette page).

 

La demande peut être, soit à l'initiative de l'assuré, soit à celle de sa caisse d'assurance maladie.

Dans les deux cas, il est nécessaire de remplir le formulaire S4150 «demande de pension d'invalidité» et de l'adresser, accompagné des pièces justificatives à la caisse d'assurance maladie dont dépend la personne.

La caisse d'assurance maladie dispose de deux mois pour étudier cette demande et en informer son assuré : 

en cas d'accord : un titre de pension d'invalidité et une notification d'attribution précisant la catégorie et le montant de la pension sont adressés à l'intéressé

en cas de refus : la caisse d'assurance maladie  fait part du rejet de la demande et indique les voies de recours 

en cas de silence durant le délai d'instruction de deux mois : on considère que la demande est rejetée.

 

A noter :

La pension d'invalidité peut ouvrir droit, sous certaines conditions, à des prestations réservées aux personnes en situation de handicap : 

- le complément de ressources

- la majoration pour vie autonome

- ou l'allocation adulte handicapée différentielle (c'est à dire, la différence entre le montant de la pension d'invalidité et le montant, en cours, de l'allocation adulte handicapé).

Dans ce cas, la MDPH doit être saisie pour l'étude de ces droits éventuels.

Pour davantage d'informations sur ces prestations, vous pouvez consulter notre page, à ce sujet, sur les aides financières pour les personnes en situation de handicap.

L'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI)

L'allocation supplémentaire d'invalidité (ASI) est une prestation versée, sous certaines conditions de ressources, aux personnes titulaires d'une pension d'invalidité.

Pour bénéficier de l'allocation supplémentaire d'invalidité, il est nécessaire :

- d'avoir une résidence régulière en France

- d'être atteint d'une invalidité générale réduisant sa capacité de travail ou de gain de deux tiers

- de ne pas avoir atteint l'âge légal de la retraite.

Le montant de l’allocation supplémentaire d'invalidité dépend des ressources et de la situation familiale du demandeur. Les ressources prises en compte sont celles du demandeur et de son conjoint sur les trois derniers mois précédant la demande.

 

La demande d'allocation supplémentaire d'invalidité :

Le formulaire à compléter est le Cerfa S 4151 "demande d'allocation supplémentaire d'invalidité".  

Il est à adresser à la caisse locale d'assurance maladie dont dépend l'assuré en l'accompagnant des pièces justificatives demandées.

Si le demandeur est titulaire d'autres droits en dehors de sa pension d'invalidité, l’organisme compétent est, en priorité, celui qui verse la pension d’invalidité (ou à défaut, celui qui verse la pension dont le montant est le plus élevé à la date de la demande).

Le droit à l'ASI prend fin dès que le bénéficiaire atteint l’âge légal de départ à la retraite. Il peut alors bénéficier de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) gérée par la Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse (CNAV), sous réserve de répondre aux critères d'attribution.

A noter que l'ASI peut également être versée, sous condition, aux bénéficiaires : 

- d'une pension de réversion

- d'une pension d'invalidité de veuf ou de veuve

- d'une pension de retraite anticipée pour handicap ou pour carrière longue

- d'une pension de retraite anticipée pour pénibilité (sources : service-public.fr).

Les sommes versées au titre de l'ASI sont récupérables au décès de l'allocataire sur sa succession, si l'actif net de la succession dépasse 39 000 €. La récupération s'exerce dans la limite d'un montant fixé par année en fonction de la composition du foyer.

La majoration pour tierce personne

Une personne bénéficiaire d"une pension d'invalidité peut prétendre à une majoration pour tierce personne si :

- son invalidité ne lui permet plus de travailler

- si l'assistance d'une tierce personne lui est indispensable pour l'aider dans les actes de la vie quotidienne.

 

La caisse primaire d'assurance maladie dont dépend le demandeur est habilitée à instruire la demande.

 

Autres informations :

- montant mensuel au 1er Avril 2019 : 1 121.92 €

- droits révisables selon l'évolution de l'état de santé du bénéficiaire

- la majoration pour tierce personne n'est pas récupérable sur succession.

 

La prestation complémentaire pour recours à une tierce personne

La prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP) permet de financer l'intervention d'une tierce personne pour les titulaires d'une rente d'incapacité.

Cette rente d'incapacité est, soit la conséquence d'un accident de travail (Rente Accident de Travail), soit la conséquence d'une maladie professionnelle (Rente Maladie Professionnelle).

Ces deux types de rentes diffèrent des pensions d'invalidité (qui, elles, ne sont pas liées à un accident survenu ou à une maladie contractée dans le cadre d'une activité professionnelle).

 

Pour bénéficier d'une PCRTP, la personne doit :

- être titulaire d'une rente pour une incapacité permanente (consécutive, soit d'un accident du travail, soit d'une maladie professionnelle)

- avoir un taux d'incapacité permanente d'au moins 80 %

- devoir être assistée d'une tierce personne pour les actes de la vie quotidienne (sur la base de l'avis d'un médecin conseil de la CPAM qui se réfère à une grille de dépendance)

 

Informations diverses :

- le montant de la PCRPT est calculée en fonction du nombre d'actes nécessitant l'intervention d'une tierce personne

- au 1er Avril 2019, ce montant est au minimum de 560.93 € et au maximum de 1 682.86 € par mois

- la PCRPT est versée par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie

- le maintien des droits à cette prestation et le calcul de son montant dépend de l'évolution de l'état de santé du bénéficiaire

- la PRCTP n'est pas cumulable avec la Majoration pour Tierce Personne (cf. paragraphe précédent de cette page).

 

 

Liens utiles :

Textes de référence :

Sur la pension d'invalidité : catégories d'invalidité (articles L341-3 et L341-4 du Code de la Sécurité Sociale) ; montant de la pension d'invalidité (articles R341-4, R341-5 et R341-6 du Code de la Sécurité Sociale

Sur l'allocation supplémentaire d'invalidité : principes généraux (articles L815-24 à L815-29 du Code de la Sécurité Sociale) ; montants (articles D815-19 à D815-20 du Code de la Sécurité Sociale)

Circulaires : circulaire CNAV n°2007/15 du 1er février 2007 relative à la simplification du minimum vieillessecirculaire CNAV n°2010/49 du 6 mai 2010 relatives aux modalités d'examen de la condition de résidence en vue de l'attribution de l'ASI 

Sites Internet :

Sur les aides financières individuelles : ameli.fr

Formulaire de demande de pension d'invalidité : Cerfa n° S 4150

Sur l'allocation supplémentaire d'invalidité : service-public.fr  ; formulaire de demande pour le régime général Cerfa S 4151 et pour le régime agricole Cerfa 13435*03

Sur la majoration pour tierce personne : service-public.fr

Sur la prestation complémentaire pour recours à une tierce personne : service-public.fr

Pour évaluer les droits aux aides sociales : mes-aides.gouv.fr

Nos pages internes :

Les aides financières au sujet de la couverture sociale des majeurs protégés

Les aides financières pour les personnes âgées

Les aides financières pour les personnes en situation de handicap

Les aides financières liées à la précarité sociale

Sur les avantages de la carte mobilité inclusionla carte mobilité inclusion

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